ABARTH CLUB mCrt 申し込みフォーム FacebookTwitterHatenaPocket0EvernoteFeedly1LINE ABARTH CLUB mCrt 申し込みフォーム 下記のクラブ規約を必ずご確認いただき、下記フォームにご入力ください。 ★イタリアからの指示により、ご登録にはPCのメールアドレスが必要となります。 モバイルのメールアドレス(例:@i.softbank.jpなど)では登録することができません。 ABARTHCLUB MCRTへのご紹介者(ご紹介者がいる場合) お名前 (必須) フリガナ (必須) お名前のローマ字表記 (必須) メールアドレス (必須) ※@mcrt.jpからメールが届きます。必ず受信できるように設定をお願いします。 郵便番号『ハイフン無しでご入力ください』 (必須) 都道府県 (必須) 市区町村 (必須) それ以降の住所 (必須) ご住所のローマ字表記 (必須) 記入例 愛知県 名古屋市 瑞穂区 高辻町 14-10 ↓ 14-10, Takatsuji, Mizuho, Nagoya, Aichi ※住所の翻訳に関しては下記URLのサイトもご参考ください。 https://www.takewari.com/address_translation.html お電話番号⑴ (必須) お電話番号⑵ お誕生日 西暦 (必須) 19101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017 月 (必須) 123456789101112 日 (必須) 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 性別 (必須) 男性女性 ABARTHのお乗りでしょうか? (必須) はいいいえ ABARTHにお乗りの方は以下の項目もご入力ください。 モデル名 Grande PuntoStiloGrande Punto Evo500500C595595C595 特別車/限定車695695 特別車/限定車695 Biposto124 Spiderその他 年式 1950 - 19601961 - 19701971 - 19902012 - 20202021 - 2025 購入店 ディーラーショップ 購入店名 4輪自動車競技ライセンスをおもちでしょうか? (必須) もっているもっている(審判員)もっていない 4輪自動車競技ライセンスをおもちの方は、以下の項目もご入力ください。 ライセンス番号 ライセンス種別 —以下から選択してください—国際A国際B国際C国際R(レース除外)国内A国内B運転者その他運転者以外 ライセンス地域 ※ m C rtよりお振込先などをメールにてご連絡差し上げます。24時間以内にm C rtからメールが届かない場合は、下記担当者までご連絡ください。 担当:m C rt事務局 竹内(タケウチ)mail:acmcrt@mcrt.jp お申し込みされます場合は、以下のチェックをしてから送信してください。お申し込みいただきました際は規約に同意いただいたことになります。